¿Tiene fiebre o la ha tenido en los últimos 14 días (temperatura > 37, 5º)?
SiNo

¿Ha tenido tos o cualquier otro signo respiratorio en los últimos 14 días?
SiNo

¿Ha tenido o tiene diarrea u otras molestias digestivas en los últimos 14 días?
SiNo

¿Tiene o ha tenido sensación de mucho cansancio o malestar en los últimos 14 días?
SiNo

¿Ha notado una pérdida del sentido del gusto o del olfato en los últimos 14 días?
SiNo

¿Ha estado en contacto o conviviendo con alguna persona sospechosa o confirmada de
coronavirus?
SiNo

¿Ha pasado la enfermedad del COVID-19?
SiNo

En caso de haber pasado la enfermedad, ¿sigue usted en cuarentena?
SiNo

Yo, D./Dña. con DNI Prometo que mis respuestas son ciertas y consiento que me midan la temperatura con un termómetro infrarojo, después de haber sido informado de que no podré ser atendido/a si mi temperatura es superior a 37.5ºC

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